eurotimesturkey.org
EuroTimes Türkiye HİKAYELER

HATALI REKSIS

Soosan Jacob

Gönderildi: Çrş 26, Haz

 

Dr. Soosan Jacob

Kesintisiz, kusursuz, dairesel, doğru boyutlandırılmış ve merkezlenmiş reksisler, fakoemulsifikasyonda rahatça esneyen ve IOL optiğini 360 derece çevrelemesi istenen adımdır, böylece arka kapsül opaklaşmasını, gecikmiş asimetrik kapsül büzülmesini, haptiklerin dışa cıkmasını, GİL optiğinin eğilmesini veya yer değiştirmesini önlemek olasıdır.

Artan cerrah tecrübe yanında, kornea reksis belirteçleri, milimetre işaretli reksis forsepsleri, görüntü kılavuzlu dijital teknolojiler ve femtosaniye lazer veya Zepto kapsülotomi sistemleri gibi yardımcılar hassasiyetin daha da artmasına yardımcı oldu. Bununla birlikte, çoğumuz hala çoğunlukla forseps veya sistotomla manuel bir reksiye güveniyoruz ve bazen kontrol edemediğimiz bir reksisle karşılaşıyoruz. Bu makale bununla başa çıkmanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır.

İYİ BİR REKSİS İÇİN İPUÇLARI

Lens ön kapsül yüzeyi düzleştirilmesi ve düşük intra-lentiküler basınç, reksislerin yolunda gitmesinde yardımcı olur. Bu nedenle, yumuşak bir göz, gerilim  yaratmayan ve göz kapaklarını sıkmayan bir hasta ilk olgularda önemlidir.

Yeni başlayanlar, bir peribulbar blok ve bir Pinkie topu veya Honan balon uygulamasından  yararlanabilir. Kapak kasılmasından etkilenmeyen bir spekulum, kapak sıkma etkisinin azaltılmasına yardımcı olur. İyi topikal anestezi ve genişlemiş bir göz bebeği hem cerrahı hem de hastayı daha konforlu hale getirir.

Kapsüler boya (Trypan mavisi % 0.06) kapsülü görmeyi kolaylaştırır. Kısmi bir kesi girişi, ön kamaradaki viskoelastiğin daha iyi tutulmasını sağlar ve daha sonra kesi genişletilebilir. Sistotom ucunun oblik olarak kıvrılması, dik açılı bir kıvrılmaya göre kapsülün daha iyi görüntülenmesine izin verir. Kistotomun şaft açısı, korneada aşırı ön veya arka basınca bağlı insizyonel distorsiyona yol açmamalıdır. Alternatif olarak, Sadece küçük bir kesi gerektiren ve viskoelastiğin kaçmasını önleyen bir mikroforseps, Utrata forceps kullanımına tercih edilmelidir.

Gerektiğinde, düz ön kapsülü sağlamak için ön kamaraya ilave viskoelastik doldurulmalıdır. Flep kenarı, daha kontrollü yırtılma sağlamak için yırtılma noktasına yakın tutulmalıdır. Yırtma  işlemi tekrarlanan flep tutma hamleleri ile sürdürülür.

Başlangıçtaki kapsül açıklığı, dairesel bir şekilde dönerken hafifçe genişleyebileceğinden istenen yarıçaptan kısa olmalıdır. Reksis kenarı, kapsül kanadı kenarının eğrisini yansıtır ve kanadın düz ve merceğe karşı dairesel tutulması mükemmel bir daire oluşturur. Kanatçığın içeriye veya dışarıya doğru çevrilmesi, reksisleri sırasıyla daha küçük veya daha büyük yapabilir.

Ana girişin yakınında, yüzer flebin insizyona doğru kaymasını önlemek gerekir, aksi takdirde reksisin çevresel olarak uzamasına neden olabilir. Ortalama büyüklükte bir gözde, homojen bir şekilde dilate olmuş bir pupilla, merkezileme ve boyutlandırma için bir rehber olarak kullanılabilir; bununla birlikte, büyük veya küçük gözlerde bu hatalı olacaktır.

HATALI REKSİSE YOL AÇAN FAKTÖRLER

Sığ ön kamara, dışbükey lens ön  kapsülü, zayıf görüntüleme, küçük göz bebeği, pediatrik katarakt, ön kapsül yırtılması ile birlikte travmatik katarakt, beyaz olgun veya Morgagnian katarakt, bir reksinin düzgün yapılamaması sebeplerinden bazılarıdır.

Genç kataraktları: Bir çocukta veya genç erişkinlerde reksis, elastik bir kapsül, pozitif vitre basıncı ve düşük oküler sertlik nedeniyle çevreye kaçma eğilimindedir. Yaş ne kadar küçük olursa, perifere kaçma eğilimi o kadar güçlü olur. Bu olgularda Tripan mavisi, kapsülün elastikiyetinin azaltmasının yanı sıra görüntülemeye de yardımcı olabilir.

Elastik kapsülde daha küçük bir ebadı hedeflemek, finalde  istenen ebatta bir reksise imkan verir. Bu nedenle ilk kapsül açılması yetişkin bir katarakttan daha küçük yapılmalıdır. Yırtığı perifere kaçırmamak için flebi çekme işlemi her zaman merceğin merkezine doğru yönlendirilir. Ön kamarayı korumak ve ön kapsülü düzleştirmek için yüksek viskoziteli viskoelastik (OVD) (Healon5 ve Healon GV) kullanılabilir.

Vitrektoreksis, iki insizyonlu push-pull tekniği, Fugo Blade reksis vb. gibi çeşitli teknikler tarif edilmiştir. Yaşa bağlı olarak, posterior kesintisizi kapsüloreksis de (PCCC) gerekli olabilir.

Beyaz katarakt: Olgun, beyaz bir kataraktta kapsülün, yırtılma ve perifere kaçma olasılığı olasılığı daha yüksektir. Şişen beyaz katarakttaki kapsül içi basınç oldukça yüksektir ve başlangıçtaki kapsül girişi her iki tarafa da hızlıca açılabilir ve  Arjantin bayrak işaretiyle sonuçlanabilir. Risk faktörleri diyabet, UV maruziyeti, steroid kullanımı vb. içerir. Kapsül boyası ayrıca bir risk faktörü olabilir, kapsülü sertleştirir ve kapsülün kırılgan olmasına neden olur. Hafif bir eğik dış aydınlatma kapsülü görüntülemeye yardımcı olabilir. Perifere kaçmayı önlemek için başlangıçtaki küçük bir reksis flebi spiral tarzında çevrilerek doğru kapsüloreksis boyutuna ulaşılabilir.

Morgagnian katarakt: Bunlarda kapsül içi sıvı sızıntı yapar ve ön kamarayı  bulanıklaştırır. Kapsül ortasından iğneyle reksiye başlamadan önce aspirasyon yapılarak, intra-lentiküler basıncı ve sızıntıyı azaltabiliriz. Bulanık ön kamara durumunda, ön kamara yıkanmalı ve yüksek viskoziteli OVD yeniden doldurulmalıdır. Lens nükleusu serbest kaldığında, iğne kapsüloreksis için intra-lentiküler destek yetersiz olabilir ve devam etmek için forseps gerekebilir.

Zor görüntüleme: Kornea opasitesine sekonder, olgun katarakt, vitreus kanaması / asteroid hyalosis veya yetersiz koaksiyel ışıklandırma nedeniyle kırmızı refle zayıftır. Görüntüleme kapsüler boyama, yüksek büyütme, koaksiyel aydınlatma ve yandan aydınlatma ile geliştirilebilir.

REKSİSİN PERİFERE KAÇMASI

Reksis perifere kaçtığında flep detayları görülmeden çekilmemelidir. Küçük reksis yapılması uygun bir ipucu olabilir. Kapsül eski haline getirilir. Yırtığın olabildiğince kökünden tutulur. Hafifçe horizontal planda arkaya doğru çekilir sonra reksis segmenti tamamlanınca flap merkeze doğru çekilir. Reksis geri dönüşümsüz olarak perifere kaçmışsa, diğer taraftan kapsül flebi hazırlanarak reksis tamalanır.
Alternatif olarak, ‘can-opener’ kesi ile tamamlanamayan alanda kesi yapılır. Arjantin bayragı geliştiğinde ön kamara basıncı koheziv viskoelastik ile hızla artırılır. Kapsülde açılmaya dik kesiler yapılır ve cerrahiye devam edilir.

YIRTIK REKSİS

Sadece kesintisiz bir eğrisel reksis esneyebilir. Herhangi bir kesinti durumunda, kapsülün gerilme mukavemeti kaybolur. Bu durumda tüm kapsül içi manevralardan kaçınılmalı ve nukleus prolabe edilmelidir. Çok dikkatli, yavaş hareketlerle fako gerçekleştirilir.

Şüphe veya deneyim eksikliği durumunda, ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonuna dönüştürmek daha iyi olabilir.

  • Dr. Soosan Jacob, Dr. Agarwal’ın Hindistan’daki Chennai Dr Agarwal Göz Hastanesinde Refraktif ve Kornea Vakfı Direktörü ve Şefidir ve dr_soosanj@hotmail.com adresinden ulaşılabilir.